Исследование подтверждает связь между абортами и преждевременными родами

Анализ перинатальных исходов при преждевременных родах

Проведен ретроспективный анализ 768 историй преждевременных родов в сроки гестации от 22 до 37 недель. Рассмотрены подходы к выбору метода родоразрешения при преждевременных родах. В сроке гестации с 28 недель до 34 недель более бережным методом родоразре

A retrospective analysis of 768 cases of premature birth was carried out during the gestation term from 22 to 37 weeks. Choosing the method of delivery in preterm labor is viewed. In the period of gestation from 28 weeks to 34 weeks an operation of caesarean section should be considered as the most careful method of delivery.

В современном акушерстве одной из актуальных проблем остается невынашивание беременности. В развитых странах мира частота преждевременных родов составляет от 5% до 9%, в различных регионах Российской Федерации — от 6% до 15%, в Москве — около 6% наблюдений [1]. В структуре ранней неонатальной смертности 60–70% составляют недоношенные дети, 50% из них имеют различную степень выраженности неврологических расстройств [2, 3].

Проблема преждевременных родов всегда имела большое социальное значение. Вопреки усилиям научного и практического акушерства частота прежде­временных родов не имеет тенденции к снижению [3, 4]. Рождение недоношенного ребенка, особенно с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), является психологической нагрузкой для членов семьи и их окружающих, социальной нагрузкой для общества. Проблема связана с высокой стоимостью выхаживания таких детей, высокой частотой инвалидности.

Дородовая терапия кортикостероидами, токолитиками и антибиотиками позволила снизить перинатальную заболеваемость и смертность, но, несмотря на все усилия, частота прежде­временных родов остается значимой, а ведение преждевременных родов требует мониторинга и ретроспективного анализа с целью определения единых принципов родоразрешения в сроках гестации с 22 до 37 недель.

При преждевременных родах мертворождение отмечается примерно в 10 раз чаще, чем при своевременных родах. По данным Г. Т. Сухих и соавт. (2011), в связи с развитием перинатальной службы смертность детей в этой группе снижается и заметно, так, например, с ЭНМТ (до 1000 г) с 90% до 20%, с ОНМТ с 50% до 5% случаев.

Выбор метода родоразрешения при преждевременных родах порой представляет сложную задачу. По данным литературы, только около 25% беременных при сроках гестации 28–37 недель родоразрешаются через естественные родовые пути. Эту группу, как правило, составляют преждевременные роды без акушерских осложнений или экстрагенитальной патологии. В 75% случаев преждевременных родов родоразрешение происходит путем операции кесарева сечения [2, 5, 6].

Преждевременные роды — это роды, наступившие в сроки беременности с 22 до 37 недель беременности, при этом масса плода составляет от 500 до 2500 г.

В связи с переходом с января 2012 г. на стандарты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), мы столкнулись с проблемой родоразрешения в сроки с 22 недель беременности и соответственно рождения детей с ЭНМТ и ОНМТ.

Целью нашей работы явилось изучить перинатальные исходы преждевременных родов в зависимости от метода родоразрешения.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ историй преждевременных родов на базе филиала № 1 ЦПСиР Департамента здравоохранения города Москвы «Родильный дом № 10», в сроки гестации от 22 до 37 недель. Нами проанализирована 841 история преждевременных родов за период 2012–2014 гг. Из них 73 (0,56%) — преждевременные роды, закончившиеся мертворождением, в связи с чем эти истории родов были исключены из нашего анализа.

Таким образом, в наше исследование вошли 768 (5,9%) преждевременных родов, закончившихся рождением живого ребенка.

Для проведения анализа указанные случаи преждевременных родов были разделены на четыре группы, согласно классификации преждевременных родов исходя из гестационного возраста новорожденных:

  • 1-я группа — с 22 до 28 недель (27 недель 6 дней) — новорожденные с ЭНМТ, до 1000 г, прогноз крайне неблагоприятный, высокие показатели перинатальной смертности и заболеваемости — 68 (8,9%) родов, новорожденных 70 (2 двойни);
  • 2-я группа — 28–30 недель 6 дней — ОНМТ, до 1500 г, где исход родов для плода более благоприятный — 45 (5,8%) родов, новорожденных 48 (3 двойни);
  • 3-я группа — 31–33 недели 6 дней — недоношенность средней степени — 151 (19,7%) роды, новорожденных 156 (5 двоен);
  • 4-я группа — 34–36 недель 6 дней — 504 (65,6%) родов, 509 новорожденных (5 двоен).

Результаты исследования

Возраст обследованных нами пациенток колебался от 19 до 41 года, средний возраст составил 27 ± 1,7 года, достоверных различий по возрасту во всех группах не отмечено.

Мы тщательно изучили анамнез обследованных пациенток, в нашем исследовании не была определена зависимость влияния вредных производственных факторов на течение беременности и преждевременное родоразрешение. Однако следует отметить, что в 1-й и 2-й группах преобладали учащиеся средних и высших профессиональных учреждений — 19 (27,9%) и 23 (26,6%) пациенток, а в 3-й и 4-й группах (10,3% и 9,6%) соответственно. Одинаково часто встречались профессии служащих сфер — здравоохранение, образование и делопроизводство — 12,7%, 13,4%, 15,1% и 15,6% случаев соответственно.

Проведенный клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показал, что в целом группы сопоставимы по основным анализируемым параметрам.

В соматическом статусе пациенток следует отметить хроническую артериальную гипертензию, которая достоверно чаще встречалась в 1-й и 2-й группах (21,3% и 20,4% соответственно), в сравнении с 3-й и 4-й группами — 5,8% и 4,6% соответственно (p

С. Б. Керчелаева 1 , доктор медицинских наук, профессор
О. В. Кузнецова, кандидат медицинских наук
А. В. Тягунова, кандидат медицинских наук
Л. В. Попова, кандидат медицинских наук
М. В. Бурденко, кандидат медицинских наук
Г. Ю. Аристов

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Последствия абортов: мнение ученых

Многочисленные современные исследования доказывают: женщины страдают от последствий аборта

Обобщенные результаты современных немецких исследований таковы: женщины, перенесшие аборт, в большей степени страдают депрессиями, страхами и агрессией, суицидальными мыслями, аборты приводят к выкидышам и бесплодию.

Основанием же для быстрого решения сделать аборт является низкий уровень информации и поддержки.

Ребенок в возрасте 1 месяца (вынут из маточной трубы по причине внематочной беременности)

Christchurch, 27.02.2006.: Многие женщины решаются на аборт в ситуации, когда они чувствуют себя оставленными, не в состоянии обеспечить ребенка или ничего не слышали о предоставляемых им различных проектах поддержки. Кроме того, результаты новейших исследований подтверждают тот факт, что женщины страдают от последствий аборта – факт, о котором, как кажется, часто забывают.

“Sydney Morning Herald”, 03.01.2006.: Издание сообщило о новой исследовательской работе из Новой Зеландии, как заявлено – “на настоящий момент наиболее подробное долгосрочное исследование вызывающей многочисленные споры темы абортов”, в которой показано, что аборт повышает риск появления психических заболеваний. Исследование было проведено профессором Дэвидом Фергюссоном, который называет себя “атеистом, рационалистом и защитником жизни”, и работает в новозеландском городе Кристчурч в Научно-исследовательском медицинском институте (“School of Medicine and Health Sciences”).

Результаты его исследования, опубликованного в “Журнале детской психиатрии и психологии” (“Journal of child psychiatry and psychology”), основываются на опыте 1.265 человек, которые регулярно наблюдались с момента своего рождения до возраста 70 лет. Из вошедших в эксперимент участников 41% женщин были беременны. 14,6% избавились от своего ребенка. До 25-летнего возраста 42% женщин, сделавших аборт, страдали тяжелейшей депрессией, что на 35% больше чем решившие доносить ребенка. Схожие пропорции оказались и в отношении вероятности возникновения невроза страха. У женщин, сделавших минимум один аборт, вероятность появления алкоголизма выше в два раза, а вероятность злоупотребления различными медикаментами в три раза, по сравнению с теми, кто не прерывал беременность. Автор исследования д-р Фергюссон пояснил, что он провел его в целях повышения объема знаний, поскольку речь идет о сфере, мало исследовавшейся ранее.

Выводам Дэвида Фергюссона противоречит работа, опубликованная 28.10.2005 г. в британском медицинском журнале. Сара Шмиге и Ненси Фелипе Руссо в своём исследовании “Депрессия и нежеланная первая беременность” пришли помимо прочего к следующим выводам: “Сравнение прерванной и выношенной беременностей не выявляет прямой связи с вероятностью появления клинически подтвержденной депрессии”. Обе исследовательницы, работающие в университетах штатов Колорадо и Аризоны в США, основывают свои заключения на проведенном опросе 1.247 женщин в США. Однако, это исследование было подвергнуто сомнению Джулией Миллингтон, руководительницей британской организации “ProLife Alliance”. Миллингтон указала на то, что многие исследования, опубликованные в других профильных журналах, содержат доказательства возникновения проблем, вызванных сделанным абортом, и в качестве примера приводит данные исследования, проведенного в Канаде в 2003 г. Результаты исследования были опубликованы в том же году в журнале Союза канадских врачей (“Canadian Medical Association Journal”).

Чувство утраты и чувство вины

Наряду с приведенными психическими проблемами аборт может нести также и ряд других проблем. Всего несколько дней после опубликования исследования Шмиге и Руссо, в медицинском журнале “Acta Pediatrica” можно было прочитать результаты исследования, свидетельствующие о том, что у женщин, сделавших аборт, вероятность жестокого обращения с собственными детьми значительно выше, чем у женщин, никогда не делавших аборт.

“Washington Post”, 03.11.2005.: газета сообщила о похожем исследовании Присциллы Колеман, профессора американского госуниверситета Bowling Green, проведенном с привлечением 581 женщины, проживающей в г. Балтиморе с низким уровнем доходов. Исследование показало, что матери, сделавшие аборт, на 144% чаще избивали своих детей, чем остальные женщины. Колеман объясняет это обстоятельство тем, что значительное количество женщин, сделавших аборт испытывают чувство потери и вины, приводящее к вспышкам ярости. Кроме этого исследовательница установила, что у женщин, потерявших ребенка естественным путем выкидыша, хотя и выявлялись схожие психические симптомы, как у матерей, сделавших аборт, но эти симптомы не были такими же длительными. Исследование норвежских специалистов также подтверждает у женщин, сделавших аборт присутствие сильного чувства тоски и вины. Посвященные этой же теме исследования университета г. Осло, Норвегия, размещенные на страницах британской ежедневной газеты “Telegraph” (результаты этих исследований опубликованы в британском специализированном журнале “BMC Medicine”), сравнили состояние психического здоровья 40 матерей перенесших выкидыш и 80 женщин, сделавших аборт. Все 120 женщин опрашивались после случившегося на 10-й день, 6-ой месяц, 2-ой и 5-ый год соответственно. Фаза острой тоски длилась у женщин с выкидышем до 6-ти месяцев после потери малыша, у женщин, сделавших аборт, она выявлялась значительно позднее: на второй и пятый год после аборта.

Осложнения после абортов:

  • Постабортный синдром: чем его лечить? – Наталья Волкова
  • Влияние аборта на братьев и сестёр – Постабортный синдром
  • Аборт – готова ли ты заплатить страшную цену за него? – Православный медицинский сервер
  • Осложнения после искусственного прерывания беременности – Православный медицинский сервер
  • Последствия абортов: мнение ученых – перевод Натальи Пятницыной
  • Связь между абортом и раком груди – Скотт Соммервиль
  • Судьбы женщин-детоубийц – воспоминания гинеколога – Татьяна Трофанова
  • Духовные последствия аборта – отвечает иерей Владимир Духович
  • Аборт – короткометражный фильм Влада Ковалева

Преждевременные роды

Как сообщает британская “Telegraph” 15.05.2005 г., негативные последствия не ограничиваются только чувством тоски и вины. Французское исследование, в котором было рассмотрено 2.837 родов установило, что у женщин, имевших ранее один аборт, выше вероятность преждевременных родов. А точнее, у таких женщин в 1,7 раз чаще малыш появлялся ранее 28-ой недели беременности. Многие дети, родившиеся так рано, умирают вскоре после рождения, а очень многие из выживших имеют тяжелые нарушения.

Читайте также:  Легкие роды без боли советы. Можно ли родить легко и без боли?

Депрессии и мысли о суициде

Отчет специального отдела по сбору данных об абортах в штате Южная Дакота в США, предоставленный в декабре прошлого года губернатору штата и парламенту, содержит персональную информацию о личном опыте женщин, которые, согласно собственным заявлениям, после сделанного аборта “были охвачены депрессией и мыслями о суициде”. Почти 2000 женщин в этих документах описали также собственные впечатления об аборте. Многие из них признали, что они были принуждены сделать аборт – часто отцом своего ребенка, но также и другими людьми.

Слишком мало информации, слишком мало поддержки

Многие подчеркивают, что они бы никогда не решились на аборт, если бы перед этим они были достаточно информированы. Из рассказов о личном опыте женщин, аборты которых были проведены в клинике по планированию семьи “Planned Parentood” (соответствует действующей в Германии организации “Pro Familia”) следует, что врач, делающий аборт, видит беременную впервые в операционной. То есть эта встреча происходит уже после подписания формуляра о согласии на аборт.

Исследование Селены Эвинг, опубликованное в ноябре 2005 г. “Австралийским женским форумом” (“Women’s Forum Australia”) под названием “Женщины и аборт” предлагает обзор результатов многочисленных исследований по данной теме. Так, Селена Эвинг, занимающаяся научной работой в “Southern Cross Bioethics Institute” в г. Аделаиде, Австралия, установила, что большое число абортов происходит по причине крайне недостаточной системы поддержки беременных женщин. По словам исследовательницы, финансовые проблемы являются главной причиной аборта, поскольку многие женщины полагают, что продолжение беременности может нарушить их профессиональные планы или учебу. Женщины испытывают страх стать матерью-одиночкой, оказаться без достаточной поддержки со стороны мужчины, а также, испытывая недостаток солидарности со стороны общества и окружения. Учитывая такое положения вещей было бы неверно сказать, что аборт делается потому, что беременность была невольной или нежеланной. Работа Эвинг содержит многочисленные перекрёстные ссылки на уже опубликованные исследования о физических и психических последствиях абортов.

Перевод с немецкого Натальи Пятницыной

Беременность, роды и послеродовый период у женщин, перенесших аборты в прошлом (обзор литературы)

Дата публикации: 28.01.2017 2017-01-28

Статья просмотрена: 673 раза

Библиографическое описание:

Сасина В. И., Варламова А. И. Беременность, роды и послеродовый период у женщин, перенесших аборты в прошлом (обзор литературы) // Молодой ученый. — 2017. — №3.3. — С. 55-58. — URL https://moluch.ru/archive/137/38921/ (дата обращения: 24.03.2020).

Показано, что у женщин, беременность которых завершилась искусственным абортом независимо от того хирургическим, медикаментозным или вакуумным методами, последующая гестация достоверно чаще осложняется угрозой ее досрочного прерывания. Установлено, что искусственное прерывание беременности, приводя к изменению реактивности матки, плацентарной площадки вследствие нарушений в нервно-мышечном аппарате матки, может быть причиной возникновения осложнений в родах. Аномалии родовой деятельности регистрировались у каждой пятой женщины после хирургического аборта и у каждой девятой — с медикаментозным абортом.

Многие отечественные и зарубежные ученые считают, что беременность после искусственного аборта независимо от методики его выполнения протекает с частыми отдаленными осложнениями — бесплодием, воспалительными заболеваниями матки и придатков [9, 2, 13].

По мнению большинства авторов, артифициальный аборт независимо от метода — хирургический или медикаментозный, достоверно отягощает течение последующей беременности, родов, послеродового периода [7].

Согласно работе Т. Н. Мельник (2009), несмотря на то, что медикаментозное прерывание беременности на ранних сроках имеет минимальное негативное влияние на здоровье женщины, являясь альтернативой кюретажу, достоверных сведений о влиянии на течение и исходы последующей беременности недостаточны [10].

Вместе с тем, по данным ряда зарубежных авторов риск осложнений последующей беременности у женщин с искусственным прерыванием в анамнезе не выше, чем в популяции. Klemetti R. (2012) указывал на причинно-следственную связь с такими факторами как срок и метод прерывания беременности, наличие экстрагенитальных заболеваний, течение послеабортного периода и т. д. Также зарубежными авторами отмечена зависимость частоты осложнений последующей беременности только при наличии в анамнезе двух и более абортов.

В структуре осложнений гестации при наличии в анамнезе искусственно прерванной беременности абсолютно преобладали невынашивание и недонашивание [1, 7]. Как указали многие авторы, наиболее частым осложнением гестации у первородящих женщин с абортом в анамнезе не зависимо от его варианта является угроза досрочного прерывания беременности. В ходе исследования А. К. Боронбаева (2011) данное осложнение диагностировано практически в равной степени у первородящих женщин с хирургическим абортом (ХА), или медикаментозным абортом (МА) или вакуумным абортом (ВА) в анамнезе (46,5 %, 44,2 % и 44,8 % соответственно) [1].

В своем исследовании О. М. Колесникова (2013) продемонстрировала аналогичные данные. МА в анамнезе, равно как ХА, достоверно увеличивает частоту угрозы невынашивания и недонашивания при последующей беременности. Таким образом, у женщин, беременность которых завершилась искусственным абортом независимо от того хирургическим, медикаментозным или вакуумным методами, последующая гестация достоверно чаще осложняется угрозой ее досрочного прерывания [7].

Рядом отечественных авторов отмечено, что риск преждевременных родов у женщин с искусственным абортом в анамнезе в 1,5–4,0 раза выше, чем у первобеременных [1, 4]. Вместе с тем некоторые зарубежные авторы согласны с этим отчасти, связывая преждевременные роды только с травматичными абортами [11]. Как отмечается в ряде исследований, причиной недонашивания беременности у женщин, прервавших беременность искусственным абортом, может являться не только истмико-цервикальная недостаточность, но и первичная плацентарная недостаточность (ПН) вследствие дистрофических изменений эндометрия и гормональных расстройств, вызванных искусственным прерыванием беременности [12].

Анемию как осложнение гестации одинаково часто диагностируют у первичнородящих повторнобеременных (ППБ) и первобеременных [1, 7, 8]. Так, О. М. Колесниковой (2013) также не выявлено статистически значимых различий в частоте анемии у первородящих женщин, перенесших аборт независимо от его варианта (хирургического или медикаментозного) в сравнении с первобеременными [7].

При изучении частоты преэклампсии у ППБ отмечены крайне разноречивые данные. Так, по данным иностранной и отечественной литературы, выявлена зависимость частоты преэклампсии у женщин с наличием в анамнезе искусственного аборта, связанная с нарушением адаптационных механизмов при вновь возникающей беременности [3]. В то же время в других работах не выявили достоверных различий в частоте развития преэклампсии у ППБ в сравнении с первобеременными [1, 9]. Так, преэклампсия диагностирована у каждой пятой женщины с любым видом аборта в анамнезе (хирургический/медикаментозный/вакуумный).

В основе большинства перинатальных и ряда акушерских осложнений лежит ПН. Как свидетельствуют многочисленные исследования, в результате изменений условий для имплантации яйцеклетки после искусственного аборта формируется первичная ПН, которая приводит к синдрому задержки роста плода (СЗРП) [6, 12]. В свою очередь, СЗРП не только формирует перинатальную смертность (до 44 %) и перинатальную заболеваемость (100 %), но и является фактором риска короткой и плохой жизни. По данным исследования А. К. Боронбаева (2011), ПН и СЗРП выявлены у каждой третьей женщины с абортом в анамнезе независимо от характера прерывания беременности (32,5 % — после ХА, 39,5 % — после ВА и 36,2 % — после МА) [1]. Таким образом, по мнению А. К. Боронбаева (2011), ХА, МА и ВА в равной степени способствуют развитию ПН у ППБ [1].

Однако, согласно данным О. М. Колесниковой (2013), ПН была диагностирована у 51 % женщин с ХА, что в 1,6 раза чаще в сравнении с женщинами с МА в анамнезе — 32,2 %. СЗРП встречается практически одинаково часто у первородящих после ХА и МА (13,5 % и 9,2 %), что достоверно чаще в сравнении с первобеременными (4,5 %) [6, 7].

Искусственное прерывание беременности, приводя к изменению реактивности матки, плацентарной площадки вследствие нарушений в нервно-мышечном аппарате матки, может быть причиной возникновения осложнений в родах [1, 7]. Согласно мнению ряда авторов, у ППБ в сравнении с первобеременными в 2,0–2,5 раза возрастает вероятность развития аномалий родовой деятельности [1, 7]. По данным А. К. Боронбаева (2011), аномалии родовой деятельности диагностированы у каждой третьей женщины с ХА в анамнезе (30,2 %) [1]. В исследовании О. М. Колесниковой (2013) также отмечено, что у ППБ аномалии родовой деятельности чаще развивались в сравнении с первобеременными [7]. Обращает на себя внимание то, что выявлена коррелятивная достоверная зависимость от варианта прерывания беременности.

Так, аномалии родовой деятельности регистрировались у каждой пятой женщины после ХА (21,9 %) и у каждой девятой — с МА (11,5 %) [7]. Зарубежные авторы также сходятся к мнению, что искусственное прерывание беременности повышает риск аномалий родовой деятельности.

Многими исследователями отмечен более высокий процент абдоминального родоразрешения у ППБ. У данного контингента женщин в 2,0–3,0 раза чаще выявляется необходимость оперативного вмешательства [1, 10]. Согласно результатам анализа, произведенного А. К. Боронбаевым (2011), абдоминальному родоразрешению подверглись 27,9 % женщин после ХА, 19,0 % — после МА и 30,2 % женщин с ВА в анамнезе [1]. По данным О. М. Колесниковой (2013), частота абдоминального родоразрешения путем операции кесарева сечения была достоверно выше у первородящих женщин с абортом в анамнезе [7]. Также прослеживается корреляционная зависимость от варианта проведенного аборта. Так, каждая третья женщина с ХА в анамнезе (29,2 %) подвергалась абдоминальному родоразрешению, в то время как частота операции кесарева сечения у женщин после МА составила 18,4 %.

У ППБ отмечено неблагоприятное течение последового и послеродового периодов вследствие дистрофических изменений эндометрия, перенесенного воспалительного процесса, нарушения нервно-мышечного аппарата матки, реактивности плацентарной площадки после искусственного прерывания беременности в особенности хирургического метода [1, 7].

Среди осложнений послеродового периода плотное прикрепление и дефект плаценты, а также гипотоническое кровотечение диагностированы у 10,4 % рожениц с ХА в анамнезе, что в 3,0 раза чаще в сравнении с женщинами, прервавшими беременность МА, и в 4,5 раза чаще в сравнении с первобеременными [7]. Плаценты у рожениц с искусственным прерыванием беременности в анамнезе характеризовались нарушением проницаемости соединительной ткани, увеличением количества инфарктов плацент в сравнении с первобеременными [1, 11]. При обследовании плацент у женщин с ХА в анамнезе отмечены распространенные воспалительные изменения, нарушения кровообращения, диссоциированное развитие ворсинчатого дерева и незначительные компенсаторные процессы. В отличие от женщин с ХА, плаценты женщин после МА характеризовались умеренно выраженными воспалительными изменениями, нарушением созревания ворсинчатого хориона и многообразием компенсаторно-приспособительных процессов [7].

Большинство авторов обратили внимание на неблагоприятное влияние искусственного прерывания беременности не только на течение последующей гестации и родов, но и на плод. Аборт является причиной снижения средних показателей массы новорожденного. Как отмечено рядом авторов, это связано с недонашиванием беременности, задержкой роста плода, которая встречается в 1,5–2,0 раза чаще у ППБ в сравнении с первобеременными [11]. Показано, что неблагополучно протекающие беременность и роды у первородящих с искусственным абортом в анамнезе оказывают влияние на течение периода адаптации новорожденного в большей степени в сравнении с первобеременными.

При оценке состояния новорожденных патологические синдромы в раннем периоде постнатальной адаптации диагностированы у каждого третьего ребенка от матерей с искусственным абортом в анамнезе (для сравнения, у каждого пятого, рожденного в результате первой беременности) [7]. Новорожденные от матерей с артифициальным абортом в анамнезе, независимо от того хирургическим или медикаментозным, достоверно чаще рождались с признаками задержки роста плода в сравнении с первобеременными [7]. Новорожденные от матерей с искусственным прерыванием беременности достоверно чаще имели нарушения периода ранней постнатальной адаптации. Так, асфиксия средней степени тяжести отмечена в 3,0 раза чаще у новорожденных от матерей с искусственным абортом в анамнезе в сравнении с рожденными детьми в результате первой беременности, нарушение мозгового кровообращения I-II ст. (смешанного генеза) в 2,3 раза чаще отмечалось у рожденных от матерей после ХА и МА в сравнении с рожденными от первобеременных [10]. Как предполагают многие авторы, первичная ПН после аборта приводит к снижению компенсаторно-приспособительных реакций и оказывает негативное воздействие не только на плод, но и на его постнатальное развитие.

Читайте также:  Как рассчитать декретные, пример как насчитывают декретные

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что наличие искусственного аборта в анамнезе матери достоверно увеличивает риск развития хронической ПН, СЗРП, приводя к росту перинатальной смертности и заболеваемости. Рядом отечественных авторов также отмечено, что перинатальная смертность в группе первородящих женщин с искусственным абортом в анамнезе в 1,5 раза выше, чем у первобеременных [1, 7]. Вместе с тем анализ зарубежной литературы свидетельствует об отсутствии достоверных различий в показателях заболеваемости и смертности в группах, рожденных от первой беременности и от повторных. Так, E. Sheiner c соавт. (2012), считают, что клиническое и неврологическое состояние детей не зависит от наличия искусственных абортов в анамнезе матери и заболеваемость у них примерно одинаковая. O. E. Iversen с соавт. (2013) также отметили отсутствие риска врожденных аномалий развития, родовой травмы, асфиксии новорожденного и неонатальной смертности после искусственного аборта матери.

В результате изучения данных об изменениях в фетоплацентарном комплексе и сопоставления их с течением беременности установлено, что признаки хронической ПН среди первородящих с искусственным абортом в анамнезе встречаются достоверно чаще, чем у первобеременных. По данным ряда авторов, у первородящих женщин с абортом в анамнезе хроническая ПН диагностирована в 25,0–30,0 % случаев, а СЗРП- в 5,0–9,0 % случаев [1, 6, 9].

Огромная медико-социальная важность проблемы ПН заключается в том, что не всегда в должном объеме удается добиться профилактики и коррекции с помощью только медикаментозной терапии [5]. Именно поэтому А. П. Милованов (2011), рассматривая ведущие механизмы патогенез хронической ПН, настоятельно подчеркивает необходимость изыскания новых медицинских технологий профилактики нарушения плацентарного кровообращения [11].

  1. Боронбаев А. К. Репродуктивный потенциал женщин, перенесших различные виды медицинского аборта: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Казань, 2011. — 24 с.
  2. Гасанова С. Р. Роль фетоплацентарной недостаточности в развитии гестоза: Автореф. дисс. канд. мед. Наук. — М., 2011.- 26 с.
  3. Занько С. Н. Преждевременные роды: горизонты активных действий/ С. Н. Занько//Status praesens.-2013.-№ 2.- С.32–39.
  4. Клементе А. Х. М. Плацентарная недостаточность: современные способы прогнозирования и лечения: Автореф. дисс. …д-ра мед. наук. -М.,2012.- 46 с.
  5. Колесникова О. М. Особенности течения беременности и исходов родов у первородящих после хирургического и медикаментозного абортов: Автореф. дисс. …канд. мед.наук.- М.,2013.- 25 с.
  6. Лебедев В. А. Патогенез и терапия железодефицитной анемии беременных //Трудный пациент.-2011.-Т.9.-№ 2–3.-С.8–15.
  7. Мельник Т. Н. Медицинские и организационные аспекты медикаментозного прерывания беременности в поздние сроки. Автореф. дисс. …д-ра мед.наук. -М.,2009.- 48с
  8. Петров Ю. А. Дискуссионные вопросы внутриматочной контрацепции // Валеология. — 2016. -№ 3. -С.41–45.
  9. Петров Ю. А. Оценка адаптационного и иммунного резерва женщин с хроническим эндометритом в зависимости от объема реабилитационной терапии //Валеология. -2016. -№ 2. — С.35–39.
  10. Петров Ю. А. Роль микробного фактора в генезе хронического эндометрита // Кубанский научный медицинский вестник. -2016. -№ 3. –С. 113–118.
  11. Петров Ю. А. Аспекты микробиологической и иммунной диагностики хронического эндометрита // Современные проблемы науки и образования. -2016. -№ 4. –С.9.
  12. Петров Ю. А. Микробиологические детерминанты хронического эндометрита //Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. -2011. -№ 6. –С.110–113.
  13. Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина.- 2011. –№ 6. — С 274–276.

MED24INfO

Колоколов Г.Р., Судебная медицина. Ответы на экзаменационные вопросы: Учебное пособие для вузов, 2005

Экспертиза беременности, бывших родов и аборта. Незаконный аборт и его распознавание. Способы производства аборта. Экспертиза по определению беременности

При освидетельствовании устанавливается ряд признаков беременности: прекращение менструации, увеличение молочных желез, увеличение в размерах матки. Для определения ранних сроков беременности применяют лабораторные методы диагностики, которые основаны на том, что с момента зачатия в организме женщины начинает вырабатываться гормон беременности, который и можно определить соответствующими методами диагностики.

В случаях судебно-медицинского исследования трупа установить беременность легче. Наличие плода в полости матки и желтого тела в яичнике является бесспорным доказательством беременности.

Экспертиза по установлению бывших родов

Поводами для назначения экспертизы являются детоубийство, подкидывание, похищение или подмена ребенка, симуляция беременности и родов.

В результате проведенной экспертизы должен быть решен вопрос о том, рожала ли женщина вообще или не рожала, а если рожала, то как давно.

Выявление факта бывших родов производится на основании состояния матки, родовых путей, характера выделений из половых органов, состояния молочных желез, причем, чем меньший срок прошел с момента родов, тем легче установить истинную дату бывших родов.

Следует иметь в виду, что ряд признаков позволяет выявить факт бывших родов, но не решает вопроса о конкретной давности их. К ним относятся рубцы беременности, миртовидные сосочки на месте девственной плевы, щелевидный зев матки и сглаженность слизистой оболочки влагалища.

Экспертиза незаконного аборта

Нормальная беременность продолжается в среднем 280 дней, или 40 недель, или 10 лунных месяцев.

Абортом называется прерывание беременности в срок до 7 лунных месяцев (1 лунный месяц равен 28 дням). Позже 7 лунных месяцев — преждевременные роды.

Различают самопроизвольный и искусственный аборт. Искусственный аборт подразделяется на правомерный и незаконный. Причинами самопроизвольного аборта являются заболевания матери и плода.

Искусственный больничный аборт в нашей стране разрешен с 1955 г. Аборт в настоящее время производится по желанию женщины в срок от 6 до 12 недель беременности, по социальным показаниям — при сроке беременности до 22 недель, а по медицинским показаниям — независимо от срока беременности, с согласия женщины.

Причинами незаконного аборта в настоящее время являются боязнь огласки, страх перед операцией, невежество, а в ряде случаев наличие медицинских противопоказаний для производства аборта в условиях лечебного учреждения.

Статьей 123 УК РФ предусмотрена ответственность за производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля (ч. 1).

Особо квалифицируется незаконное производство аборта, совершенное лицом, ранее судимым за незаконное производство аборта (ч. 2), или незаконное производство аборта, повлекшее за собой смерть или причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшей по неосторожности (ч. 3).

Способы криминального аборта 1.

Общефизические методы. Из общих воздействий на организм, которые иногда могут привести к прерыванию беременности, следует назвать действие механических факторов (длительная тряская езда, вибрационные нагрузки, подъем тяжестей) и действие тепла (горячие длительные ванны и душ, горчичники ит. д.). Чаще всего эффекта все это не дает. 2.

Токсический аборт. Провокация выкидыша с помощью действия сильнодействующих веществ (хинин, эрготин, адреналин, синестрол, пахикарпин и др.). Эти вещества могут вызывать аборт, но только при приеме их в токсической дозе, вызывающей отравление, которое может закончиться смертью. Аборт при этом является только симптомом общего отравления организма. 3.

Механический аборт. К механическому способу криминального аборта относится введение различных инородных тел: резиновых и пластмассовых трубочек, бужей, катетеров, вязальных спиц, кусочков проволоки, деревянных палочек и т. п. Виды механических манипуляций: влагалищные, цервикальные, внутри- маточные. 4.

Иногда в полость матки вводят различные химические вещества, например раствор мыла, йодную настойку, щелочи, нашатырный спирт, риванол, фурацилин, водку.

Все способы криминального аборта опасны для здоровья и жизни женщины. Непосредственные причины смерти при криминальном аборте различны. Среди них чаще всего встречаются воздушная эмболия, шок, кровопотеря, отравление и гнойные осложнения (перитонит, сепсис).

У женщин, перенесших аборт, нередко наблюдаются расстройства здоровья, выражающиеся в хроническом воспалительном процессе во внутренних половых органах, нарушениях менструального цикла, внематочной беременности, привычном недонашивании плода, бесплодии и др. Для решения вопроса, каким способом и в какой обстановке производился аборт, необходимо учитывать результаты освидетельствования женщины, ее объяснения, а также исследования вещественных доказательств. Необходимо помнить, что возможности здесь нередко ограничены, так как женщина часто скрывает все, что связано с абортом.

Своевременно и тщательно проведенный осмотр места происшествия дает возможность установить способ производства аборта (различные предметы, следы крови на постельном белье, полотенцах, тряпках, тазах, ведрах, раковинах и т. п.). Следует помнить, что аборт женщине может быть произведен в одном месте, почувствовать себя плохо она может в другом, а умереть —. в третьем. Все три места должны подвергнуться осмотру.

Вопросы, которые могут быть разрешены при подозрении на производство незаконного аборта: 1)

былали умершая беременна, если да, то каков срок беременности? 2)

было ли прерывание беременности самопроизвольным или искусственным? 3)

имеются ли указания на вмешательство с целью прерывания беременности? 4)

каким способом беременность прервана? 5)

могла ли покойная сама прервать свою беременность? 6)

обнаружены ли повреждения в области половых органов (наружных, влагалища, матки)? Чем могли быть причинены обнаруженные повреждения? 7) имелось ли постороннее содержимое во влагалище, полости матки? Каков его химический состав? 8)

не обнаружено ли во внутренних органах (половых) каких-либо посторонних частиц и предметов? Каковы их происхождение и состав? 9)

если имеется указание на прием химического вещества, то не могло ли оно вызывать отравление? Каковы его действие, смертельная доза? 10)

обнаружены ли какие-либо болезненные изменения у умершей? 11)

какова причина смерти? 12)

имеется ли причинная связь между вмешательством с целью прерывания беременности и наступлением смерти?

Если беременность нарушается позже 7 лунных месяцев, но до нормального срока, то такое состояние называют преждевременными родами. При этом причина смерти младенца может быть самой различной. Исследование трупов новорожденных младенцев и плодов является одним из сложных видов судебно-медицинской экспертизы.

Когда обнаруживается такой труп, то решается ряд специальных вопросов: 1)

был ли младенец новорожденным?

Новорожденность определяется по наличию пуповины, родовой опухоли, мекония, сыровидной смазки и следов крови на теле, наличию плаценты; 2)

был ли младенец жизнеспособным?

Решается с учетом зрелости и доношенности плода.

Нормальная беременность у человека заканчивается родами доношенным и зрелым плодом. Доношенный плод—рожденный после 39 недель беременности; он обычно и зрелый.

Зрелым может быть и недоношенный плод, рожденный на несколько недель ранее обычного срока.

Незрелым считается плод длиной менее 45 см, массой менее 2500 г. Роды в таком случае считаются преждевременными, а плод недоношенным.

Таким образом, доношенность определяется временем пребывания плода в утробе матери, а зрелость характеризуется степенью развития плода.

Жизнеспособностью называется возможность новорожденного продолжать жизнь вне материнского организма. . -j с

По инструкции Министерства здравоохранения СССР от 1966 г. плоды при сроке беременности менее 28 недель, весом менее 1000 г и при длине менее 35 см считаются нежизнеспособными; 3)

родился ли ребенок живым или мертвым? 4)

какова продолжительность его жизни после рождения? 5)

какова причина смерти младенца? 6)

имеются ли признаки ухода за младенцем?

Смерть новорожденного может быть ненасильственной и насильственной.

Насильственная смерть новорожденного — детоубийство (ст. 106 УК РФ). Детоубийством называется убийство матерью своего новорожденного младенца во время родов или вскоре после них (в течение суток после родов), а также убийство матерью новорожденного ребенка в условиях психотравмирующей ситуации или в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости.

Читайте также:  Особенности многоплодной беременности на ранних сроках Видео

Различают пассивное и активное детоубийство. Активное детоубийство — это удавление руками или петлей (пуповиной), причинение телесных повреждений тупыми, острыми предметами, утопление и т. д. Пассивное детоубийство — это оставление младенца без ухода (причина смерти чаще — переохлаждение).

Преждевременные роды: анализ перинатальных исходов

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Статья посвящена проблеме преждевременных родов. Выполнен анализ перинатальных исходов

В современном акушерстве одной из актуальных проблем остается невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности до 37 нед. Если прерывание беременности происходит до 22 нед. гестации, то это называется самопроизвольным абортом. Согласно номенклатуре Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), прерывание беременности в сроки 22–28 нед. беременности относится к ранним преждевременным родам (ПР). Учет перинатальной смертности осуществляется с 22-й нед. беременности с массой плода 500 г. В России учет перинатальной смертности осуществляется, если новорожденный погибает по истечении 7 дней после рождения.
В развитых странах мира частота ПР составляет от 5 до 9%, в различных регионах Российской Федерации – от 6 до 15%, в Москве – около 6% наблюдений [1]. В структуре ранней неонатальной смертности 60–70% составляют недоношенные дети, 50% из них имеют различную степень выраженности неврологических расстройств [2, 3]. С целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности особое значение имеют ранняя диагностика, прогнозирование и выбор рациональной тактики ведения при осложнениях беременности и родов.

Проблема ПР всегда имела большое социальное значение. Вопреки усилиям научного и практического акушерства частота ПР не имеет тенденции к снижению [3, 4]. Рождение недоношенного ребенка, особенно с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), является психологической нагрузкой на членов семьи и их окружающих, социальной нагрузкой для общества. Проблема связана с высокой стоимостью выхаживания таких детей, высокой частотой инвалидности.

Дородовая терапия кортикостероидами, токолитиками и антибиотиками позволила снизить перинатальную заболеваемость и смертность, но, несмотря на все усилия, частота ПР остается значимой, а ведение ПР требует мониторинга и ретроспективного анализа с целью определения единых принципов родоразрешения в сроки гестации с 22 до 37 нед.
При ПР мертворождение отмечается примерно в 10 раз чаще, чем при своевременных родах. По данным Г.Т. Сухих и соавт. (2011), в связи с развитием перинатальной службы смертность детей в этой группе снижается, и заметно: так, например, детей с ЭНМТ (до 1000 г) – с 90 до 20%, с ОНМТ – с 50 до 5% случаев.
Выбор метода родоразрешения при ПР порой представляет собой сложную задачу. По данным литературы, только около 25% беременных при сроках гестации 28–37 нед. родоразрешаются через естественные родовые пути. Эту группу, как правило, составляют ПР без акушерских осложнений или экстрагенитальной патологии. В 75% случаев ПР родоразрешение происходит путем операции кесарева сечения [2, 5, 6].
ПР – это роды, наступившие в сроки беременности с 22 до 37 нед. беременности, при этом масса плода составляет от 500 до 2500 г.
В связи с переходом с января 2012 г. на стандарты ВОЗ мы столкнулись с проблемой родоразрешения в сроки с 22 нед. беременности и, соответственно, рождения детей с ЭНМТ и ОНМТ.
Целью нашей работы явилось изучить перинатальные исходы ПР в зависимости от метода родоразрешения.

Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ историй ПР на базе филиала № 1 ЦПСиР Департамента здравоохранения г. Москвы «Родильный дом № 10» в сроки гестации от 22 до 37 нед. Нами проанализирована 841 история ПР за период 2012–2014 гг. (табл. 1), из них 73 (0,56%) – ПР, закончившиеся мертворождением, в связи с чем эти истории родов были исключены из нашего анализа.
Таким образом, в наше исследование вошли 768 (5,9%) ПР, закончившихся рождением живого ребенка.
Для проведения анализа указанные случаи ПР были разделены на 4 группы (согласно классификации ПР) исходя из гестационного возраста новорожденных:
1-я группа – с 22 до 28 нед. (27 нед. 6 дней) – новорожденные с ЭНМТ, до 1000 г, прогноз крайне неблагоприятный, высокие показатели перинатальной смертности и заболеваемости – 68 (8,9%) родов, новорожденных – 70 (2 двойни);
2-я группа – 28–30 нед. 6 дней – новорожденные с ОНМТ, до 1500 г, исход родов для плода более благоприятный – 45 (5,8%) родов, новорожденных – 48 (3 двойни);
3-я группа – 31–33 нед. 6 дней – недоношенность средней степени – 151 (19,7%) роды, новорожденных – 156 (5 двоен);
4-я группа – 34–36 нед. 6 дней – родов – 504 (65,6%) родов, новорожденных – 509 (5 двоен).

Результаты исследования
Возраст обследованных нами пациенток колебался от 19 до 41 года, средний возраст составил 27±1,7 года, достоверных различий по возрасту во всех группах не отмечено.
Мы тщательно изучили анамнез обследованных пациенток, не была определена зависимость влияния вредных производственных факторов на течение беременности и преждевременное родоразрешение. Однако следует отметить, что в 1-й и 2-й группах преобладали учащиеся средних и высших профессиональных учреждений – 19 (27,9%) и 23 (26,6%) пациенток, а в 3-й и 4-й группах – 10,3 и 9,6% соответственно. Одинаково часто встречались профессии из сфер здравоохранения, образования и делопроизводства – 12,7, 13,4 и 15,6% случаев соответственно.

Клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показал, что в целом группы сопоставимы по основным анализируемым параметрам.
В соматическом статусе пациенток следует отметить хроническую артериальную гипертензию, которая достоверно чаще встречалась в 1-й и 2-й группах (21,3 и 20,4% соответственно) в сравнении с 3-й и 4-й группами – 5,8 и 4,6% соответственно (p

Медикаментозный аборт и риск осложнений при последующей беременности

Jasveer Virk, M.S., M.P.H., Jun Zhang, Ph. D., M.D., and Jorn Olsen, M.D., Ph.D.

Введение

Осложнения хирургического аборта в первый триместр беременности хорошо изучены. Несмотря на всю большую распространенность медикаментозного аборта, информации по его влиянию на последующие беременности пока не достаточно.

Методы

Было проведено ретроспективное исследование женщин Дании, кто прошел процедуру медикаментозного аборта по немедицинским показаниям в период с 1999 по 2004г и имел в последствие беременности. Риск эктопической беременности, спонтанные аборты, преждевременные рода (ранее 37 недели гестации) и малый вес новорожденных (менее 2500г) рассматривались как возможные последствия медикаментозного аборта по сравнению с таковыми после хирургического аборта.

Результаты

В исследовании принимало участие 11 814 женщин, которые в прошлом прошли процедуру аборта в первый триместр беременности, при этом 2710 женщины воспользовались медикаментозным абортом, а 9104 – хирургическим. В последствии среди наступивших беременностей у этих женщин в 274 случаях была диагностирована эктопическая беременность (2,4% в первой группе и 2,3% во второй), в 1426 случаях беременность окончилась спонтанным абортом (5,4% и 6,7%), в 552 случаях беременность закончилась преждевременными родами (5,4 и 6,7%), в 478 случаях дети родились со сниженной массой тела (4,0% и 5,1%). После анализа возраста пациенток, интервала между беременностями, срока беременности, на котором был произведен медикаментозный аборт, количество родов в анамнезе, супружеский статус, социального и географического статуса был сделан вывод, что медикаментозный аборт не может быть ассоциирован с повышенным риском развития эктопической беременности (сравнительный риск 1,04, достоверный интервал 0,76 – 1,41), спонтанных абортов (сравнительный риск 0,87, достоверный интервал 0,72 – 1,05), преждевременных родов (сравнительный риск 0,88, достоверный интервал 0,66 – 1,18), рождения детей с недостаточной массой тела (сравнительный риск 0,61, достоверный интервал 0,61 – 1,11). Срок беременности, на котором был произведен медикаментозный аборт, также не может быть ассоциирован ни с одним из вышеперечисленных показателей.

Заключение

Не было установлено, что медикаментозный аборт по сравнению с хирургическим абортом повышает риск спонтанных абортов, эктопической беременности, преждевременных родов или рождения детей с недостаточной массой тела при последующей беременности.

Прерывание беременности на ранних сроках при помощи медикаментозных средств (медикаментозный аборт) было известно еще с 1950 – х годов, однако эффективные методы с минимальным количеством побочных эффектов были разработаны только в 90-х годах. В настоящее время известно три основных метода медикаментозного прерывания беременности – с использованием мизопростола, метотрексата и мизопростола и наиболее широко распространенный – мифепристона и мизопростола. Начиная с 2000 года более 3 миллионов женщин воспользовались комбинацией мифепристона и мизопростола для прерывания беременности, причем в таких странах как Франция, Шотландия и Швеция доля медикаментозных абортов достигает 50% от общего числа. FDA (Food and Drug Administration) в 2000 году одобрило использование данной комбинации препаратов для медикаментозного прерывания беременности. В 2004 году около 360 тысяч женщин в США воспользовались данным методом, и доля их постоянно растет.

На основании многочисленных исследований было установлено влияние хирургического аборта на риск развития эктопической беременности, спонтанного аборта, преждевременных родов и недостаточной массы тела новорожденных при последующих беременностях. Однако медикаментозный метод рассматривался в основном с позиции побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, диарея, лихорадка, озноб, головная боль, которые в основном были связаны с приемом простагландинов. Редкие побочные эффекты, такие как эндометрит и геморрагии, отмечались менее чем в 1% случаев. Данных по влиянию медикаментозного аборта на последующие беременности в литературе было недостаточно.

Эктопическая беременность занимает лидирующее место среди смертей, связанных с беременностью. На долю материнской смертности в связи с эктопической беременностью в США приходится 9%. В одном из исследований была установлена взаимосвязь между медикаментозным абортом и эктопической беременностью, однако данные исследования не могут быть признаны достоверными, поскольку в основную группу входило 13 женщин, а в контрольную 11.

Для выявления связи между повышенным риском эктопической беременности, спонтанным абортом, преждевременными родами и недостаточной массой тела новорожденных и предшествующим медикаментозным абортом были проанализированы когортные данные по женщинам Дании в период с 1999 по 2004год.

Исходная информация

Комбинация препаратов мифепристон и мизопростол для медикаментозного прерывания беременности была разрешена к применению в Дании в декабре 1997 года и широко стала применяться с 1998 года. Датский национальный реестр по регистрации абортов учитывает все случаи произведенных абортов в стране с 1973 года. Для исследования были отобраны данные по женщинам, которые прошли данную процедуру по немедицинским показаниям в период с 1999 по 2004 год. Хирургические и медикаментозные аборты регистрировались по отдельности. В отношении медикаментозных абортов также учитывались препараты, которые использовались для данного метода, а также их дозировки. В анализе учитывался возраст женщин и сроки гестации. Для проведения всестороннего анализа были получены также данные по каждой женщине из Датского национального реестра рождаемости (Danish National Birth Registry) вплоть до 2005 года. Датский национальный реестр рождаемости ведет учет данных с 1968 года с целью мониторинга состояния новорожденных и оценки качества их медицинского обслуживания. Также данный реестр предоставил данные по срокам гестации, на которых произошли роды, возрасте рожавших женщин, весе новорожденных. Было принято решение недостаточным весом новорожденного считать менее 2500г, а преждевременными родами, если они наступили на сроке менее 37 недель гестации.

Таблица 1. Характеристика женщин, прошедших процедуру аборта по немедицинским показаниям в период с 1999 по 2004 и забеременевших вслед за этим в период с 1999 по 2005 год

Ссылка на основную публикацию